会员姓名

联系方式

身份证号

自费金额（必填）

根据出院发票计算

保障计划种类

及保障期限

例：女职工特殊疾病                   或                职工重大疾病  

            2020.7.20—2022.7.19                                      2019.7.20—2022.7.19

出险及理赔时间

（必填）

2020.09.05出险

2020.12.10理赔

伤（病）情等

简要情况

（必填）

结合会员本人实际情况

家庭困难情况

（必填）

结合会员本人实际情况

申请人签字确认

本人同意对以上材料及自述内容的真实性、准确性负责。

                                             申请人：

年     月     日

单位工会意见

盖  章

      年     月     日

代办处

意  见

盖  章

                                          年     月     日

办事处

意  见

盖  章

                年     月     日